[ PEDRO LUSO DE
CARVALHO ]
Plano
de saúde terá que restituir conveniado [20.03.13]
Sendo os contratos
referentes a este tipo de serviço sujeitos à legislação consumerista, a cláusula
apontada pela ré como determinante para a não cobertura do procedimento para
tratamento de câncer foi considerada nula, pois coloca o consumidor em
desvantagem.
A Unimed de Dourados (MS)
terá que restituir o valor de R$ 90.358, com correção monetária e juros de
mora, a um de seus conveniados. A 1ª Câmara Cível do TJMS negou unanimemente
recurso da operadora de plano de saúde.
Ocorre que, mesmo tendo
contrato de prestação de serviços médicos com a cooperativa com validade até 30
de abril de 2009, em dezembro de 2008, durante uma viagem, o conveniado teve
diagnóstico de câncer no fígado, sendo determinado pelos médicos uma cirurgia
de caráter emergencial no hospital Sírio Libanês (em São Paulo/SP), e a ré
negou o ressarcimento pelo tratamento.
Diante do fato, o autor
buscou judicialmente o ressarcimento das despesas referentes ao custeio
integral do tratamento. O Juízo de origem julgou procedentes os pedidos
formulados, condenando a empresa a restituir o valor. A empresa apelou da
sentença, mas o relator do processo, desembargador Sérgio Fernandes Martins,
negou provimento e manteve intacta a sentença.
A discussão, por parte da
Unimed, foi sobre custear a cirurgia de retirada de nódulos no fígado e
tratamento de quimioterapia, aos quais foi submetido o conveniado, no Hospital
Sírio-Libanês, na cidade de São Paulo. Bem como o dever da cooperativa de arcar
com os gastos para aquisição e aplicação de todo material necessário ao sucesso
da cirurgia de retirada de tumores. Segundo os autos, há previsão expressa no
convênio de cobertura dos serviços relacionados à oncologia.
O caso exigia urgência e
o paciente foi submetido à cirurgia denominada "hepatectomia parcial"
no mesmo dia em que se consultou junto ao médico de São Paulo, no ano de 2009.
No entanto, o plano de saúde negou cobertura, alegando que o paciente estava
fora da área de abrangência geográfica específica. Para o juiz da inicial, a
saúde não tem um limite definido, e fere a boa-fé objetiva e a função social do
contrato desprestigiar esse fator. "Ainda que assim não fosse, existindo
cláusula específica que exclui a cobertura do tratamento, esta deveria ser
disponibilizada ante a devida prescrição médica, sendo que a eventual cláusula
seria considerada insubsistente, isto porque, sendo a relação entre as partes
regida pelo CDC, consideram-se nulas as cláusulas que coloquem o consumidor em
desvantagem exagerada", explicou. [Processo nº: 0009635-77.2009.8.12.0002]
Fonte: TJMS
Jornal da OAB/RS
Jorn. Marcelo Grisa
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