25 de mar de 2013

PLANO DE SAÚDE - Obrigação de restituir valores


  
[ PEDRO LUSO DE CARVALHO ]


Plano de saúde terá que restituir conveniado [20.03.13]

Sendo os contratos referentes a este tipo de serviço sujeitos à legislação consumerista, a cláusula apontada pela ré como determinante para a não cobertura do procedimento para tratamento de câncer foi considerada nula, pois coloca o consumidor em desvantagem.

A Unimed de Dourados (MS) terá que restituir o valor de R$ 90.358, com correção monetária e juros de mora, a um de seus conveniados. A 1ª Câmara Cível do TJMS negou unanimemente recurso da operadora de plano de saúde.

Ocorre que, mesmo tendo contrato de prestação de serviços médicos com a cooperativa com validade até 30 de abril de 2009, em dezembro de 2008, durante uma viagem, o conveniado teve diagnóstico de câncer no fígado, sendo determinado pelos médicos uma cirurgia de caráter emergencial no hospital Sírio Libanês (em São Paulo/SP), e a ré negou o ressarcimento pelo tratamento.

Diante do fato, o autor buscou judicialmente o ressarcimento das despesas referentes ao custeio integral do tratamento. O Juízo de origem julgou procedentes os pedidos formulados, condenando a empresa a restituir o valor. A empresa apelou da sentença, mas o relator do processo, desembargador Sérgio Fernandes Martins, negou provimento e manteve intacta a sentença.

A discussão, por parte da Unimed, foi sobre custear a cirurgia de retirada de nódulos no fígado e tratamento de quimioterapia, aos quais foi submetido o conveniado, no Hospital Sírio-Libanês, na cidade de São Paulo. Bem como o dever da cooperativa de arcar com os gastos para aquisição e aplicação de todo material necessário ao sucesso da cirurgia de retirada de tumores. Segundo os autos, há previsão expressa no convênio de cobertura dos serviços relacionados à oncologia.

O caso exigia urgência e o paciente foi submetido à cirurgia denominada "hepatectomia parcial" no mesmo dia em que se consultou junto ao médico de São Paulo, no ano de 2009. No entanto, o plano de saúde negou cobertura, alegando que o paciente estava fora da área de abrangência geográfica específica. Para o juiz da inicial, a saúde não tem um limite definido, e fere a boa-fé objetiva e a função social do contrato desprestigiar esse fator. "Ainda que assim não fosse, existindo cláusula específica que exclui a cobertura do tratamento, esta deveria ser disponibilizada ante a devida prescrição médica, sendo que a eventual cláusula seria considerada insubsistente, isto porque, sendo a relação entre as partes regida pelo CDC, consideram-se nulas as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada", explicou. [Processo nº: 0009635-77.2009.8.12.0002]



Fonte: TJMS
Jornal da OAB/RS
Jorn. Marcelo Grisa

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